Laserbehandling

Laserbehandling (LASIK, LASEK, PRK)

Det er den samme laseren som brukes ved alle disse varianter av excimerlaserbehandling, Mens
laserbehandlingen ved LASIK skjer dypt i hornhinnen, skjer denne ved PRK og LASEK på overflaten av hornhinnen (men under hornhinneepitelet) og er derfor varianter av ASA (”anterior surface ablation”)
Det er viktig at laseren har en god ”eyetracker” dvs en innretning som sjekker øyets posisjon og styrer laserstrålen tilsvarende slik at denne blir plassert nøyaktig der den skal være uten forsinkelse, også om du beveger øyet under behandlingen. Ved Oslo Øyelegesenter bruker vi nå Wavelight Allegretto Eye-Q 400Hz excimerlaser.

OLYMPUS DIGITAL CAMERA

PRK (”photorefractive keratectomy”, fotorefraktiv keratektomi) :

Dette er den eldste av excimerlaserteknikkene og har vært i bruk fra 1983. Her fjernes det ytterste laget av hornhinnen (epitelet). Deretter brukes excimer laseren til å endre hornhinnens overflaterelieff og dermed dets brytningsevne. I løpet av få dager vil det gjenværende epitelet dekke hele hornhinnens overflate igjen. Inntil dette har skjedd vil man regelmessig ha smerter i øyet, hvilket lindres med smertestillende tabletter, øyedråper og noen ganger en kontaktlinse. PRK utført med eldre lasere ga en viss risiko for regresjon (tilbakefall av nærsyntheten) og haze (uklarheter i hornhinnen) hos de mest nærsynte samtidig som behandlingen ofte ga sterke smerter i 2-3 dager etter operasjonen. LASIK ble derfor introdusert i 1986.

LASIK (”laser in situ keratomileusis”):

Her lages først en tynn hengslet lapp som foldes til siden. Med den samme laseren som brukes til PRK fjernes vev på overflaten av det underliggende hornhinnevev. Når selve laserbehandlingen er fullført ”lukkes såret” ved å legge hornhinnelappen tilbake på plass der den suges fast i løpet av kort tid. Laserbehandlingen foregår altså dypere i hornhinnen enn ved PRK. Siden såret dekkes av lappen igjen er det som regel ingen smerter etter operasjonen selv om selve behandlingen kan være noe mer plagsom enn PRK/LASEK. Synet kommer seg også raskere slik at man ofte ser godt dagen etter operasjonen. Det er heller ingen tendens til haze. Men det viste seg etter hvert at LASIK hadde andre ulemper. Det er en mer komplisert operasjon hvor en del av operasjonen (skjæring av lappen) utføres av en motorisert kniv som suges fast til øyet eller ved bruk av femtosekundlaser. Dette innebærer også at det er flere muligheter for at ting kan gå galt. Lappen kan bli for tynn eller tykk, ufullstendig eller med hull. Det kan også oppstå små eller større folder i lappen som vil begrense synet. Overflatelaget (epitelet) kan vokse innunder lappen eller man kan få betennelser eller infeksjoner under lappen. Da selve laserbehandlingen foregår dypere i hornhinnen etter at man først har laget og løftet bort en lapp av hornhinnen er det et mye større inngrep i denne. Ved en korreksjon av næsynthet på -6 vil det kuttes ca 220 mill fibre i hornhinnen sammenlignet med kun ca 5 mill ved PRK/LASEK. Dette betyr at det er en vesentlig større risiko for en mekanisk ustabil hornhinne ved LASIK enn med PRK/LASEK. Hvis en slik ustabilitet oppstår (keratektasi) vil pasienten bli nærsynt igjen og i tillegg ofte få en uregelmessig skjev hornhinne som ikke lar seg korrigere med briller eller vanlige kontaktlinser. De mest uttalte tilfeller vil måtte behandles med transplantasjon av hornhinner. Samlet oppstår de nevnte komplikasjoner kun i noen få prosent etter LASIK, men da de kan være alvorlige gikk vi for flere år siden over til LASEK som er den moderne utgaven av overflatebehandlingen PRK.

 

LASEK (”laser-assisted subepithelial keratomileusis”):

Dette er altså en nyere teknikk som tar sikte på å kombinere de beste egenskaper ved PRK og LASIK. Overflatelaget (epitelet) av hornhinnen bløtgjøres med en svak spritløsning slik at dette kan skyves til siden som et flak hvoretter man laserbehandler på samme måte som ved PRK. Deretter legges epitelflaket på plass igjen. Fordelen er at man slipper å lage en lapp som ved LASIK og at det er et mye mindre inngrep i hornhinnen. Det kan praktisk talt ikke skje noe galt under operasjonen og risikoen for mekanisk instabilitet (keratektasi) er svært mye mindre, nærmest neglisjerbar. Man har heller ingen lapp som vil representere et svakt punkt og kan løsne hvis man senere skulle få en skade (slag, ball o lign) av øyet.
Det kan også se ut om tendensen til «haze» (se senere) er mindre enn ved PRK. Denne reduseres ytterligere ved at alle skal ta C vitamin før operasjonen og dryppe seg med kortisondråper etter operasjonen. Ved behandling av store brytningsfeil, hvor risikoen for haze er størst, benyttes et medikament (Mitomycin) for å redusere denne. I praksis betyr dette at problemet med haze i stor grad er løst. Øyelegen vil se meget lave grader av «haze» de første månedene etter operasjonen uten at pasientene merker noe til dettte, men det er meget sjelden at «haze» representerer et varig problem. Siden de ovenfor nevnte kortisondråper vil gi stigning av øyetrykket hos ca 10 % av pasientene sjekkes øyetrykket hos alle etter 2-4 uker slik at dråpene kan erstattes av andre med normalisering av trykket til følge. En annen fordel med LASEK (og andre typer for overflatelaserbehandling) er at tendensen til tørre øyne i tiden etter operasjonen er mindre enn etter LASIK. Vi anbefaler dog alle pasienter å bruke kunstige tårer i noen måneder etter operasjonen. Noen pasienter opplever en morgentørrhet som varer utover ett år.
Da LASEK innebærer at en mye mindre del av hornhinnen «brukes» til å korrigere brytningsfeilen kan metoden også ofte brukes der hornhinnen er for tynn til at LASIK kan utføres.

Både ved PRK, LASIK og LASEK kalkuleres nemlig behandlingsdybden ut fra din brytningsfeil – jo større denne er, jo mer hornhinnevev vil måtte fjernes. Hornhinnens tykkelse vil derfor være avgjørende for hvor stor brytningsfeil som kan behandles med disse to teknikker. I tillegg gjelder at den behandlede sone av hornhinnen også bør være tilnærmet like stor som pupillen i redusert belysning da man ellers kan risikere ringer (såkalte haloer) rundt lyskilder i mørke. Jo større område vi behandler jo mer hornhinnevev må fjernes (dvs dypere behandling) for å få den samme effekten. Dette betyr at personer med store pupiller og/ eller tynne hornhinner kan være uegnet til slik laserbehandling

En ulempe med LASEK sammenlignet med LASIK er som nevnt at noen (ca 1/4 av pasientene) har ganske store smerter 1-3 dager etter operasjonen. Disse lindres imidlertid av forskjellige dråper og smertestillende tabletter, men for noen kan de gjøre det vanskelig å være i full jobb disse dagene. Den andre ulempen er at synet på det opererte øyet hos de fleste vil være dårligere enn de er vant til den første tiden inntil det vanligvis kommer seg i løpet av 2-3 uker slik at de da kan operere det andre øyet. En annen fordel med å operere de to øyne med ca 3 ukers mellomrom er selvfølgelig at man reduserer risikoen. I tillegg vil man kan dra nytten av erfaringene fra det første øyet når man behandler det andre. For det må understrekes at dette dreier seg om biologi. Sårtilhelingen foregår ikke likt hos alle. Man kan derfor få et resultat som avviker noe fra det planlagte. Vår erfaring er at vi må etterbehandle 1-2 % av de nærsynte pasientene for at de skal få et godt syn uten bruk av brille/linse. Hos de overlangsynte og de med store skjevheter(astigmatisme) er frekvensen av etterbehandlinger noe større. En slik etterbehandling innen 1 år etter operasjonen er inkludert i prisen.
Vår erfaring er at LASEK er en vesentlig sikrere behandling og gir et bedre syn enn LASIK. Vi sluttet derfor med LASIK for flere år siden og gjør nå kun LASEK der excimerlaserbehandling er aktuelt.
Epi-LASIK er en variant av av overflatelaserbehandling ganske lik LASEK, men hvor epitelflaket skaves av med en mikrokeratom lignende den som brukes ved LASIK istedet for med spatel/sprit som ved LASEK.

Men noen pasienter er for nærsynte og /eller har for tynne hornhinner til at excimerlaserbehandling kan utføres. For disse kan det være et alternativ å sette inn en kunstig linse inn i øyet foran den normale linsen:

ICL (implantable contact lens)

Dette er en tynn linse som brukes til å rette opp brytningsfeil ved at den settes inn i øyet der den blir liggende bak regnbuehinnen men med mikroskopisk avstand til øyets egen linse. De første operasjoner med denne eller lignende teknikk ble utført midt på 80 tallet. Utviklingen innen ICL teknologi har kommet langt siden den gang og den linsen vi i dag bruker er en «4. generasjons linse». Linsene er laget av collamer, et akrylmateriale som er bundet med kollagen. I struktur er materialet ganske likt det som i dag brukes i vanlige kontakt linser. Materialet har ikke gitt kjente allergiske reaksjoner. ICL innebærer noe økt risiko for grå og grønn stær. Pasienter som har fått implantert slike bør derfor undersøkes hvert år av øyelege.

For å hindre/redusere risikoen for å utvikle akutt grønn stær ved denne operasjonsteknikken er det nødvendig rutinemessig før operasjonen å utføre en (YAG-)laser behandling hvorved man lager 2 små hull i regnbuehinnen (laser iridotomi). Dette gjelder ikke hvis ICL med Central Flow teknologi er tilgjengelig for ditt tilfelle.  Du kan lese mer om ICL på www.visianinfo.com.

Et annet alternativ, spesielt hos pasienter over 40 år, kan være å utføre:

RLE («Refractive Lens Exchange»)

Dette er i prinsippet en grå stær operasjon med den eneste forskjell at den linse som fjernes er klar. Som ved en grå stær operasjon legger man inn i øyet en ny linse av kunststoff i stedet for den som fjernes. Brytningsfeilen behandles ved at styrken på den nye linsen tilpasses individuelt. I noen tilfeller vil det være fornuftig å sette inn en multifokal linse (for eksempel Panoptix©) som vil kunne gjøre at man kan se godt både på avstand og til lesing, men noen kan oppleve at skarpsynet og mørkesynet blir noe dårligere enn man hadde før slik at de kan bli mer avhengig av godt leselys.  Erfaringen tilsier at ca 85 % av pasientene blir brillefrie med slike linser. Et godt alternativ for mange kan være å gjøre det ene øye litt nærsynt slik at man ser ok i mellomavstander med dette øyet mens det andre gjøres tilnærmet normaltsynt, dvs med godt avstandssyn. Man vil da fortsatt trenge briller til lesing/pc men klarer vanligivis mange andre oppgaver uten bruk av brille. Toriske linser er linser som også helt eller delvis korrigerer hornhinneskjevhet (astigmatisme).

Ved forundersøkelsen vil det bli tatt stilling til hvilke behandlingsalternativer som er aktuelle/best for deg.